甲状腺乳头状癌（Papillary thyroid cancer ，PTC）预后相对良好，20 年总生存率超 90%，其中甲状腺微小乳头状癌甚至达到95%，促使医学界探索更为保守的治疗策略。其中热消融治疗因其美容益处和微创性，成为治疗良性甲状腺结节的推荐方案。然而，热消融在治疗PTC方面的应用仍处于探索阶段，其疗效和安全性仍然存在很大的不确定性。 近期，中山大学肿瘤防治中心的杨安奎教授等在《JAMA Surgery》杂志（IF 15.7）上发表了一篇专家观点，题为“Concerns Regarding Thermal Ablation for Papillary Thyroid Cancer”。该文指出，尽管初步研究（主要是回顾性研究）显示热消融可有效缩小 PTC 患者肿瘤体积，但目前缺乏高质量的随机对照试验（RCT）及长期随访研究来全面评估其长期疗效与安全性。然而，现实中已有成千上万的 PTC 患者接受了热消融治疗，却未纳入临床试验，并且更多的可能未在文献中报道。部分共识或指南甚至已推荐将热消融作为 PTC 的常规治疗手段。然而，这项技术的有效性和安全性仍存在严重的不确定性，在其有效性和安全性进行严格评估之前，对热消融技术的热情应有所克制。 目前关于热消融治疗PTC的最长随访时间仅为5年左右，相对于20年总体生存率超过90%的PTC患者而言，这一随访时间相对较短。此外，大多数研究并非标准的RCT，热消融的生物学影响在很大程度上是未知的。诸多临床试验表明，许多细胞毒性疗法虽能延长多种癌症患者的无进展生存期，却未改善总体生存率，热消融能否延长 PTC 患者总体生存仍是未知。以肝细胞癌为例，这是消融治疗应用最早且最广泛的癌种，消融治疗与手术短期疗效相似，但长期随访却发现消融治疗总体生存率低于手术切除。这表明了对 PTC 患者热消融长期疗效进行长期、严格随访的必要性。 此外，热消融研究的患者纳入标准与主动监测相似，多纳入低危 PTC 患者。经 5 年随访，热消融与主动监测的肿瘤进展或复发率相近（热消融 4.3% - 6.1% vs 主动监测 4.9% - 6.3%），这表明相比主动监测，热消融对低危 PTC 患者可能并无额外益处。 该领域还面临缺乏多学科协作以及随访标准不一致的问题。多数前期研究由超声或介入科医生开展，他们通常不负责患者长期随访。接受热消融治疗的患者同样需要类似主动监测的严格随访，部分患者还需接受促甲状腺激素抑制治疗，这增加了治疗成本和患者的负担。此外，热消融后病理信息的丢失，尤其是对于无法通过细针穿刺识别的 PTC 特殊亚型或高级别分化型甲状腺癌，会延误这些侵袭性疾病的综合管理。 现有报告显示，热消融治疗存在肿瘤细胞存活的风险，即消融不完全。甲状腺是一个相对较小的器官，周围有许多对热损伤敏感的重要结构，这限制了甲状腺消融的安全边界。因此，PTC 的热消融功率通常较低，增加了消融不完全的风险。此外，有研究表明，在肝细胞癌中，不完全消融会导致肿瘤的加速进展，并且既往研究表明治疗导致的濒死细胞可能加速肿瘤进展。特别是在PTC这种倾向多灶性癌症中，消融后隐匿病灶加速进展的风险较高。并且，PTC 患者隐匿性淋巴结转移发生率相对较高，需进一步探究消融诱导的濒死肿瘤细胞分泌物是否会影响这些休眠转移细胞。 消融技术的进步是推动该领域发展的动力之一，但经济因素可能增加该技术超适应症使用的风险。随着消融设备全球市场的快速增长，遵循伦理原则（如《赫尔辛基宣言》）和实施更严格的监管变得尤为重要。 热消融治疗PTC虽然备受关注，但目前尚缺乏高质量证据支持其广泛应用。疗效不确定性、随访面临的挑战以及安全性担忧是制约其发展的主要因素（图1）。因此，在推荐热消融作为PTC的常规治疗前，医学界需秉持谨慎态度，以严谨的科学研究为指引，进一步开展高质量RCT及长期随访研究，以全面评估其疗效和安全性。同时，多学科协作在PTC管理中至关重要，能够有效促进患者利益的最大化。 图1.对热消融治疗甲状腺乳头状癌的担忧 杨安奎 教授 中山大学肿瘤防治中心头颈科主任医师、教授、博士生导师，甲状腺癌单病种首席专家 中国抗癌协会甲状腺癌专委会副主任委员 中国临床肿瘤学会（CSCO）头颈肿瘤专家委员会副主任委员 中华医学会肿瘤学分会甲状腺癌专委会副主任委员 中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病委员会副主任委员 参考文献 1.Jiang M, Yu Y, Yang A. Concerns Regarding Thermal Ablation for Papillary Thyroid Cancer. JAMA Surg. 2024;159(11):1231–1232. doi:10.1001/jamasurg.2024.2744
